........................................
                                                                                                                        (miejscowość i data)
OŚWIADCZENIE

Wobec braku możliwości przedstawienia dokumentów (rachunków) potwierdzających wydatki poniesione przeze mnie na przejazd z miejsca zamieszkania 
.....................................................................................................................................................
(adres zamieszkania)

do …………………………………………………………………………………………………………………………………………..
                          (podać miejscowość, w której odbyło się posiedzenie WRRP)
w ……………………………. dniu/dniach, zwracam się z uprzejmą prośbą o zwrot kosztów podróży.

Łączny koszt przejazdów wyniósł: .................... złotych, co odpowiada cenie biletu .....................................................................................................................................................
(określić środek transportu i jednostkową cenę biletu)

Zwrot kosztów podróży proszę przekazać na konto bankowe nr: ................................................................................... w Banku ……………………………………………… 

...................................................
(imię i nazwisko członka WRRP)

	............................................................
		  (zgoda Dyrektora WUP w Olsztynie)